![](data:image/png;base64,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)
INTRODUCCIÓN
La glándula tiroides es vital en la regulación de las funciones
endocrinas y metabólicas del organismo (1,2). La realización de
ecografía y citología por aspiración con aguja fina (CAAF) para
el diagnóstico de los nódulos del tiroides constituye motivos
frecuentes de asistencia médica (3). El uso combinado de la
CAAF guiada por ecografía disminuye el rango de aspiraciones
no útiles, mejora la precisión en el sitio punción y la
estadificación de la tumoración (4,5,6).
La evaluación ecográfica de las lesiones nodulares del tiroides
muestra un patrón diverso, que muchas veces dificulta una
segura catalogación con respecto a los indicadores de
malignidad (7,8). Aun cuando algunos signos ecográficos son
altamente específicos, ninguno de ellos por sí solo, permite
determinar la malignidad del nódulo tiroideo (9).
Uno de los criterios ecográficos más empleado, fue propuesto
por Hovarth et al (10) en 2009 denominado Thyroid Imaging
Reporting and Data System (TI-RADS) (1). Esta clasificación se
basa en indicadores ecográficos para estimar el riesgo de las
lesiones del tiroides y el futuro requerimiento de la CAAF (11).
Las pautas actuales de la Asociación Americana de
Endocrinología Clínica (AACE), sugieren clasificar además los
nódulos en tres grupos: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto
riesgo (3,12) .
El manejo protocolizado de los casos con nódulo quístico del
tiroides y la indicación de CAAF depende además de los
informes ecográficos por TI-RADS, de una evaluación clínica
integral, de los estudios hormonales y finalmente del resultado
citohistopatológico. Se estableció como objetivo en el
presente estudio: valorar la exactitud y seguridad de los
criterios ecográficos TI-RADS para la indicación de citología
con aguja fina en lesiones quísticas del tiroides.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio con enfoque descriptivo, longitudinal,
prospectivo en el Departamento de Imagenología del Hospital
“Hermanos Ameijeiras”, desde Julio de 2017 a Julio de 2019. La
población (N=167) estuvo conformada por pacientes con
diagnostico ecográfico de nódulo quístico del tiroides. La
muestra (n=64) se determinó a través de muestreo no
probabilístico intencional.
Se operacionalizaron las variables: Criterio ecográficos de
punción, Diagnóstico histopatológico y Resultado ecográfico.
Para evaluar los criterios de seguridad y exactitud, se
calcularon los indicadores estadísticos de sensibilidad, valor
predictivo positivo, especificidad y valor predictivo negativo.
Se asumió como premisa que valores por debajo de 80 % son
resultados dudosos.
Se les realizó examen ecográfico de la glándula tiroides
convencional tipo Doppler Dúplex y Doppler Color a todos los
pacientes que conformaron la unidad de estudio. Los
resultados ecográficos se clasificaron según las
recomendaciones de Hovarth et al en TI-RADS 2 (coloideos
tipo 1 y 2), TI-RADS 3 (coloideo tipo 3) y TI-RADS 4 (lesión
quística de características malignas); excluyéndose los nódulos
quísticos coloideos tipo 1.
Se efectuó la exploración ecográfica con transductor lineal de
alta resolución de 7,5 MHz. Se acometieron cortes
(transversales y longitudinales) de ambos lóbulos y del istmo
tiroideo. Se determinaron como criterio para realización de
CAAF:
– Presencia de nódulo sólido intraquístico.
– Presencia de microcalcificaciones en la parte sólida
del quiste.
– Contorno irregular y mal definido.
– Ausencia de cristales coloides.
– Presencia de vascularización intranodal al estudio
Doppler.
– Presencia de adenomegalias en las cadenas
ganglionares periféricas.
El diagnóstico citohistológico se realizó en el Departamento de
Anatomía Patológica del citado hospital según las
recomendaciones del sistema Bethesda, excluyéndose a la
categoría 1 de esta clasificación.
Se confeccionó un modelo de registro que permitió la
recolección y procesamiento de los resultados con el paquete
estadístico InfoStat/L. Se utilizaron medidas de estadística
descriptiva (frecuencia absoluta y porcentaje). La correlación se
calculó por coeficiente de Spearman, aceptando como
diferencias estadísticas significativas p≤0,05 para ambos casos.
A todos los pacientes se les solicitó, de forma escrita y
voluntaria, el consentimiento de participación en el estudio. Se
garantizó la confidencialidad, anonimato y seguridad de la
información. El trabajo ha sido elaborado respetando las
recomendaciones internacionales sobre investigación clínica
(Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial). Se
aprobó por el comité de ética de la institución.
RESULTADOS
La prevalencia de lesiones tiroideas tributarias a CAAF guida
por ecografía fue de 38/100 casos. El estudio ecográfico
informó que el 14,06 % de todos los nódulos quísticos
tiroideos presentan patrones sugestivos de malignidad
(TI-RADS 5); en tanto, el estudio histopatológico confirmó
neoplasia folicular (Bethesda IV) en el 88,9 % de estos casos
(Tabla 1).
Tabla 1. Nódulos quísticos del tiroides según tamaño,
diagnósticos ecográfico e histopatológico. Hospital Clínico
Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, 2017-2019.
Prevalecieron las lesiones únicas (70,3 %) con dimensiones
superiores a 1 cm de con vascularización en los tabiques
(n=27; %), contornos irregulares (n=25; %) y masa intraquística
(n=25; %). El diagnóstico citohistopatológico informó
149
Rev méd panacea 2020 Set-Dic;9(3): 148-152ARTÍCULO ORIGINAL
Criterios ecográficos para la indicación de citología con aguja fina: Eficacia en nódulos quísticos tiroideos
Inferior a 1 Superior a 1
Ecográfico TI-RADS 2 1 (1,56%) 15 (23,44%) 17 (26,56%)
TI-RADS 3 3 (4,69%) 35 (54,69%) 38 (59,38 %)
TI-RADS 5 2 (3,13%) 8 (12,50%) 9 (14,06%)
Total 6 (9,38%) 58 (90,63%) 64 (100%)
Histopatológico Bethesda II 4 (6,25%) 52 (81,25%) 56 (87,50%)
Bethesda IV 2 (1,28%) 6 (9,38%) 8 (12,50%)
Total 6 (7,53%) 58 (90,63%) 64 (100%)
Diagnóstico (n=64) Total